FORMULIR BERLANGGANAN DESFIBER
Lokasi
:
Pilih Lokasi
The Alton Apartment
JNM Bloc
Tanggal*
:
Nama Pelanggan*
:
Jenis Pelanggan*
:
Pilih Jenis Pelanggan
Perusahaan
Personal
Alamat Pelanggan
:
Tower/Blok/Unit
:
Penanggung Jawab
:
Jabatan
:
No. ID
:
Jenis ID
:
KTP
SIM
Telp Seluler *
:
*Contoh format pengisian nomor telepon 085xxxxxxxxx
Telepon
:
Ext
:
*Contoh format pengisian nomor telepon 085xxxxxxxxx
Email
:
Informasi Tagihan
Sesuai Penanggung Jawab
Penanggung Jawab *
:
Jabatan *
:
Alamat Penagihan *
:
Mobile *
:
Ext
:
*Contoh format pengisian nomor telepon 085xxxxxxxxx
:
:
Telepon
:
*Contoh format pengisian nomor telepon 085xxxxxxxxx
Email *
:
Informasi Teknis
Sesuai Penanggung Jawab
PIC *
:
Jabatan *
:
Mobile *
:
*Contoh format pengisian nomor telepon 085xxxxxxxxx
Email
:
Layanan yang akan Digunakan
Produk *
:
Desfiber
Home
Bisnis
Bandwidth
:
Pilih Bandwidth
10
20
30
40
50
100
Kbps
Mbps
Domain
:
Alamat Pemasangan*
:
